Cobertura de salud Prestaciones básicas

¿A qué está obligada su cobertura de salud?

Las obras sociales, tanto las sindicales como las provinciales (adheridas al sistema), la Medicina Prepaga, el PROFE (*1), el PAMI (*2) y el Estado, están obligadas a otorgar cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la Ley 24.901.

Nota: las obras sociales provinciales que no estén adheridas al sistema no están obligadas por la ley 24.901; sin embargo, se encuentran obligadas a otorgar cobertura total e integral debido a que, en caso contrario, los derechos fundamentales constitucionales se verían violados.

¿Qué abarca la cobertura?

•Prestaciones preventivas (que incluyen todo tipo de tratamientos, controles, exámenes necesarios para prevenir o detectar tempranamente cualquier tipo de discapacidad, desde el momento de la concepción).

•Apoyo psicológico adecuado al grupo familiar.

•Prestaciones de rehabilitación (cobertura integral de los recursos humanos, metodologías y técnicas necesarias, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera).

•Prestaciones terapéuticas educativas (cobertura integral de técnicas y metodologías de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo).

•Prestaciones educativas (comprende escolaridad en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros).

•Prestaciones asistenciales (requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad -hábitat, alimentación, atención especializada- a los que se accede de acuerdo con la situación socio-familiar del demandante).

•Transporte especial, con el auxilio de terceros cuando fuere necesario.

•Provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas y otros aparatos ortopédicos.

•Atención odontológica integral.

•Cobertura de un anestesista cuando fuere necesario.

•Atención psiquiátrica.

•Medicamentos y psicofármacos, incluso los que no se producen en el país.

•Otros.

Todo tipo de prestación básica que necesite una persona con discapacidad debe ser obligatoriamente provisto por la cobertura de salud. Cualquier limitación temporal o en cuanto al monto, por parte de la cobertura de salud, es contraria al espíritu de la ley (opinión compartida por la Superintendencia de Servicios de Salud).

Lo único que se necesita es:

• Acreditar el tipo de discapacidad con el Certificado de Discapacidad (previsto en la Ley 22.431).

• Tener un certificado con la prescripción médica que dé cuenta de la necesidad con relación a la discapacidad.

¿Cómo solicitar las prestaciones?

Para solicitar las prestaciones que correspondan, deberá realizar siempre sus pedidos por nota dirigida al titular de la obra social, su prepaga o a la repartición pública, según corresponda.

Esta nota deberá contener:

1) Datos del solicitante.

2) Nº de beneficiario.

3) Motivo de la solicitud.

4) Fotocopia del Certificado de Discapacidad y original de la prescripción médica (que debe adjuntarse a la nota).

Debe hacer una copia de esta nota y pedir que se la firmen y sellen. Es importante que la guarde, ya que, en caso de no recibir respuesta, esta copia sellada y firmada le servirá para futuros reclamos. En el Anexo I-A, encontrará un modelo de nota que puede resultarle útil.

¿Qué hacer si su cobertura no cumple con lo que la ley establece?

Debe realizar los reclamos por escrito a las entidades que correspondan, en el Anexo I-B encontrará un modelo de nota que puede resultarle útil. Ante cualquier duda o reiteración de pedido, debe hacer la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

Dirección: Roque Sáenz Peña 530 PB.

Teléfonos: 4344-2800 o gratuitamente: 0800-222-7258.

Horario de atención: de 10 a 16 hs.

Página web: www.sssalud.gov.ar

En el caso de que se trate de incumplimientos por parte de su Medicina Prepaga (Ley Nº 24.754), como estos organismos no están regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud, le sugerimos hacer la denuncia tanto en la Defensoría del Pueblo como en Defensa al Consumidor.

Defensoría del Pueblo de la Ciudad

Dirección: Venezuela 842.

Teléfono: 4338-4900.

Horario de atención: lunes a viernes de 10 a 18 hs

Página Web: www.defensoria.org.ar

Defensa y Protección al Consumidor del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires

Teléfono: 0800-666-1518.

Horarios de atención: lunes a viernes de 9 a 14 horas, y sábados de 9 a 13 horas.

Correo electrónico: defensa@buenosaires.gov.ar

Página Web: www.mecon.gov.ar/secdef

También se atiende en los CGPC de la Ciudad, en el horario de 9 a 15 horas. En el Anexo II encontrará el listado de los CGPC.

Si su cobertura no cumple con aquellos derechos que por ley le corresponden y ya ha agotado todas las vías administrativas, le sugerimos que inicie un patrocinio jurídico.

En esta guía hay un apartado de legales que incluye patrocinio gratuito.

Aclaraciones

(*1) PROFE: es un programa que le da acceso a las prestaciones enunciadas en la Ley 24.901. Tiene como requisito ser beneficiario de una pensión no contributiva. Los requisitos para obtener la pensión los va a encontrar en el apartado de Jubilaciones y Pensiones en esta guía.

PROFE: Programa Federal de Salud

Ministerio de Salud de la Nación.

Dirección: Tacuarí 371.

Teléfonos: 4379-4802 / 4882 // 4342-4810 o gratuitamente:

0800-333-7763.

Página Web: www.msal.gov.ar

(*2) PAMI. Instituto Nacional de Servicios Sociales para los Jubilados y Pensionados

Teléfono: 0800-222-7264

Página Web: www.pami.org.ar